приложение №2 к  приказу Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 №1177н                                                                                                  
                                                                                            
Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласиепри выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.
Я___________________________________________________________________________________г.р.
зарегистрированный по адресу ____________________________________________________________
согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в перечень определенных видов  медицинских вмешательств , на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения медико-санитарной помощи утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 апреля 2012  
перечень для  получения первичной  медико-санитарной помощи/ получения медико-санитарной помощи лицом ,законным представителем которого я являюсь. В МАДОУ №400 медицинским работником                                                                                                                                                                                        
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания помощи , связанный с ним риск, возможнее варианты медицинских вмешательств, их последствия , в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты  оказания медицинской помощи . Мне разъяснено , что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских  вмешательств, включенных в перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев , предусмотренных  частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011№323 -ф3 " Об основах охраны здоровья граждан в РФ, 2011,№48 ст.6724,2012№26Ст.3442,3446).
Сведения о выбранных мной  лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 №323 -ф3 "Об основах  охраны здоровья граждан 
в РФ"(Собрание законодательства РФ,2011,№48 ,ст.6724;2012,№26,ст.3442,3446).
Сведения  о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 3 статьи 19 Федеральньго закона от 21 ноября 2011 г.№323-фз" Об основах охраны здоровья  граждан в РФ" может быть передана информация о состоянии моего здоровья или состоянии моего здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я являюсь.(ненужное зачеркнуть ).

ПРИЛОЖЕНИЕ К ПРИКАЗУ МИНИСТЕРСТВА  ЗДРАВОХРАНЕНИЯ  И СОЦИАЛЬНОГО  РАЗВИТИЯ РФ ОТ 23 АПРЕЛЯ 2012 №390Н
Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств ,на которые граждане  дают информированное  добровольное согласие при выборе врача и медицинской  организации для получения первичной медико-санитарной помощи .
1.Опрос, в том числе выявления жалоб, сбор анамнеза.
2.Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия,аускультация .
3.Антропометрические исследования.
4.Термометрия.
5.Тонометрия.
6.Осмотр специалистами:
а. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительной функции.
б.Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций.
в.Исследования функций нервной  системы (чувствительной и двигальной сферы).
7.Лабароторные методы  обследования :ежегодное обследование на гельминты.

Дата ___________                             Подпись ______________________